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| Code postal: |
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| Téléphone: |
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| Courriel: |
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| Un assureur a-t-il déjà refusé de vous assurer ou a-t-il annulé votre police d'assurance? |
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| Avez-vous présentement une assurance automobile? |
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Nombre d'années antérieures d'assurance automobile continue? |
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Quand devrait débuter la couverture?
(jj/mm/aaaa) |
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| Conducteurs: |
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Nom: |
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Date de naissance: |
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Nombres d'années détenteur d'un permis de conduire au Canada: |
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| Classe: |
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| Sex: |
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| Etat civil: |
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| Ecole de conduite: |
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| Retiré? |
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| Convictions mineures au cours des 3 dernières années: |
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Convictions majeures au cours des 3 dernières années: |
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Est-ce que le permis d'un conducteur a été suspendu au cours des 3 dernières années? |
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Est-ce qu'un conducteur a eu un accident au cours des 6 dernières années? |
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Information sur les réclamations:
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| Information sur le véhicule: |
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Marque du véhicule: |
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Année: |
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#km pour aller au travail: |
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| Conducteur principal: |
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| Couverture requise: |
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Responsabilité: |
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| Déductible pour collision: |
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| Déductible pour compréhension: |
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Commentaires: |
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Important
Ceci est une demande de fournir une soumission seulement et n'est pas une police d'assurance. Ce n'est pas une offre d'assurance. Plus d'information peut être exigée afin de fournir une soumission complète. Cette demande de soumission contient quelques informations sur l'assurance offerte mais elle n'énumère pas toutes les conditions et exclusions qui s'appliquent à l'assurance décrite. Les mots réels de la politique régissent toutes les situations.
Cette demande de soumission est seulement à la disposition des personnes résidentes dans la province d'Ontario.
Les produits décrits sont sujets au changement sans communication préalable.
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